Mononen, A. & Törmikoski, A. Vaativan erityistason perheterapiakoulutus 2000

HOITOKOKOUS YHTEISTYÖMUOTONA ITÄ-SAVON SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLA

Itä-Savon sairaanhoitopiiriin kuuluu 13 jäsenkuntaa, joissa asukkaita on n. 70 000. Psykiatrisia avohoitopalveluja on terveyskeskusten yhteydessä olevilla mielenterveysvastaanotoilla ja Savonlinnan psykiatrian poliklinikalla. Lisäksi alueella toimivat päiväosasto, kuntoutumiskoti, kriisikeskus ja yksityinen hoitokoti. Keskussairaalassa on 15- paikkainen suljettu psykiatrinen osasto, jossa keskeisenä hoitoideologiana on perhe- ja verkostokeskeinen toiminta hoitokokouksissa. Vuonna 2002 on suunniteltu uuden 20-paikkaisen osaston avaamista, jossa on kuntoutumisyksikkö. Osaston yhteyteen on suunniteltu työryhmää, jonka yhtenä tehtävänä on järjestää hoitokokouksia yhdessä avo-ja sairaalahoidon kanssa.

Avohoidossa perhe- ja verkostokeskeiseen hoitokokouskäytäntöön liittyvät toimintamallit ovat olleet esillä jo 1980-luvun lopulla, mutta ne eivät ole vakiintuneet säännöllisiksi käytännöiksi. Toimintamalliin sitoutumista ovat vaikeuttaneet muutokset, joita avohoidossa on viime vuosina on tapahtunut. Suurimpana muutoksena on ollut avohoitopalvelujen siirtäminen osaksi terveyskeskustoimintaa.

Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän Talousarvio- ja taloussuunnitelmassa vuosille 2000 - 2002 toiminnallisena painotuksena on psykoosityöryhmätyyppisen työn koulutus alueen terveyskeskuksissa ja toiminnan käynnistäminen (7). Tähän perustuen aloitettiin projekti erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon perhe- ja verkostokeskeisen yhteistyön kehittämiseksi erityisesti akuutin psykoosin ja muiden vaikeiden mielenterveyshäiriöiden hoidossa. Tämän myötä raja sairaalan ja avohoidon välillä saadaan joustavammaksi.

Muutokset ja uusien toimintojen aloittaminen edellyttävät hoitokäytäntöjen uudelleen järjestämistä, kehittämistä ja koulutusta. Psykiatrista henkilökuntaa on koulutettu käyttämään perheterapeuttisia menetelmiä ja hoitomalleja erityisesti akuutin psykoosin hoidossa ja muissa vakavissa mielenterveysongelmissa. Projektin tavoitteena on laajentaa koulutusta alueen terveyskeskuksiin ja lisätä käytännön yhteistyötä. Sairaanhoitopiirin alueella ei ole ollut erityistyöryhmiä ja terapeuttikoulutuksen saanutta henkilökuntaa on vähän. Tavoitteena on kehittää alueelliset olosuhteet huomioiva hoitomalli.

Hoitokokous psykiatrisessa hoidossa on koko ajan kehittyvä toimintamuoto. 1980-luvun alussa Turun psykiatrian klinikan psykoosityöryhmä alkoi järjestää yhteistapaamisia, joissa olivat mukana hoitoon tuleva potilas, hänen omaisensa ja muita potilaalle läheisiä ihmisiä.Näitä tapaamisia alettiin kutsua hoitokokouksiksi, koska niillä osoittautui olevan merkittävä hoidollinen vaikutus.(3,6).

Keroputaan sairaalassa ja Länsi-Pohjan psykiatrisessa avohoidossa hoitokokous on kehittynyt edelleen alueen käytännön ja Turun skitsofreniaprojektin ja valtakunnallisen skitsofreniaprojektin tulosten pohjalta. Keroputaalla hoitokokoukset aloitettiin vuonna 1984.(6,9).

Suomessa aloitettiin professori Jukka Aaltosen aloitteesta vuonna 1979 Suomen Mielenterveysseuran järjestämä perheterapiakoulutus, joka oli systeemisesti orientoitunut. Tällä on ollut vaikutusta hoitokokouksen kehittymiseen. Perheterapian keskeisillä menetelmillä kuten sirkulaarisella haastattelulla ja työryhmän keskinäisen reflektoinnin soveltamisella on kehitetty hoitokokousten sisältöä. Tavoitteena on dialogin synnyttäminen, jossa eri näkökulmat tulevat kuulluiksi. Hoitokokousta on pyritty kehittämään terapeuttiseksi toiminnaksi, jossa yhdistyvät perheen ja sosiaalisen verkoston voimavarat työryhmän ammattitaidon ja kokemusten kanssa.(6).

Näitä muualta Suomesta saatuja tietoa ja kokemusta pyrimme käyttämään hyödyksi kun kehitämme Itä-Savon sairaanhoitopiirin alueelle soveltuvaa hoitokokouskäytäntöä yhteistyömuotona.

Perhekeskeisyys psykoosin hoidossa terveyskeskuksissa

Koulutusta ja yhteistyötä Itä-Savon sairaanhoitopiirin alueella terveyskeskusten mielenterveysvastaanottojen henkilökunnan kanssa on jo aloitettu. Alueellisissa koulutuksissa on ollut mukana myös muita yhteistyökumppaneita esim. kotisairaanhoidon, sosiaalitoimen ja seurakunnan työntekijöitä. Koulutuksen sisältönä on ollut erilaisten perheterapeuttisten menetelmien käyttö hoitokokouksissa.

Perusterveydenhuollossa on perhekeskeisen hoidon merkitys huomioitu mm. YKT:n (yleislääkärin käsikirja ja tietokanta) ohjeissa. Näistä ilmenee että psykoosin hoidossa alkutilanteeseen käytetty työ on tuloksellisinta. Psykoosipotilaan hoito on yhä useammin muuta kuin tahdosta riippumatonta sairaalahoitoa. Riittävän psykiatrisen hoitoverkoston ja omaisten tuen turvin toteutettu avohoito on osoittautunut hyväksi ratkaisuksi taloudellisten kustannusten ja erityisesti ennusteen kannalta. Intensiivinen tilanteen tutkiminen heti psykoosin puhjettua vaikuttaa ennusteeseen sekä työkykymittareilla arvioituna että koetun elämänlaadun kannalta. Erityisesti ensi kertaa psykoosiin sairastuneisiin olisi kiinnitettävä erityishuomiota. (3,10).

Yhteisissä koulutustilaisuuksissa on tullut esille, että alueellamme perhe- ja verkostokeskeistä hoitomallia käytetään harvoin. Esteenä pidetään kiirettä ja riittämätöntä koulutusta. Koulutuksiin osallistujien mukaan tarvitaan myöskin enemmän rohkeutta muuttaa entisiä käytäntöjä. Työntekijät kokevat joutuvansa toimimaan yhä enemmän yksin. Kokemustemme mukaan hoitokokouksessa on mahdollista saada käyttöön perheen ja eri ammattihenkilöiden voimavarat ja asiantuntijuus.

Suomalaisten tutkimusten mukaan työryhmän perhekeskeisellä työskentelyllä hoito on voitu aloittaa aikaisempaa nopeammin ja intensiivisemmin. Sisäänkirjoitukset sairaalaan ovat vähentyneet ja sairaalahoidon käyttö on tullut tarkoituksenmukaisemmaksi. Tämä on parantanut myös potilaan hoitomuotojen yhteensovittamista (integrointia). ( 4, 5,10).

Kemin-Tornion alueella toteutettu avoimen dialogin hoitomalli on ollut tuloksellista. Sairaalaan kroonistuminen on pysähtynyt, sairaalahoidon tarve on pienentynyt ja potilaiden sosiaalinen ammatillinen toimintakyky on säilynyt paremmin kuin perinteisissä laitoskeskeisissä malleissa. Hoito on ollut myös hyvin taloudellista. Kymmenen vuoden aikana alueen kuntien psykiatrisen hoidon kustannukset ovat pienentyneet puoleen, vaikka samaan aikaan hoidon taso on olennaisesti kehittynyt. (5).

Potilaat ja heidän omaisensa kokevat usein avohoitovaihtoehdon paremmaksi ja helpommaksi. Perheille on myös tärkeää sosiaalisen leimaantumisen välttäminen, mikä mahdollistuu kun kriisitilanne hoidetaan ilman sairaalahoitoa. Kun toimitaan alusta alkaen perhekeskeisesti, psykoosiin sairastunut ei tule rajatuksi potilaan rooliiin samalla tavalla kuin tavallisen sairaalahoidon yhteydessä. Näin toimien perhe saa valmiuksia selviytyä omia keinojaan ja voimavarojaan käyttäen seuraavissa kriisitilanteissa. On osoitettu, että potilaiden sosiaalisen verkoston köyhtyminen alkaa jo ensimmäisen sairaalahoidon yhteydessä. (1-5, 9).

Terveyskeskuksissa psykoottisesti oireileva potilas aiheuttaa hämmentävän ja vaikean tilanteen. Tällöin lääkäriin kohdistuu paljon odotuksia. Hän pyrkii nopeaan tilanteen hallintaan, diagnosointiin ja oikeiden toimenpiteiden löytymiseen. On tärkeää, että lääkäri on selvillä paikallisten olojen hoitoverkostosta. Potilaan mahdollisimman nopea sairaalaan toimittaminen ei saa olla ainoa vaihtoehto.

Psykoosipotilaan perhe ja ammattiauttajien verkosto ovat yhteistyökumppaneita. Työskentelystä tulee tehokkaampaa kun ymmärrys muodostuu keskustelemalla erilaisista näkemyksistä (dialogisuus). Useampien työntekijöiden ollessa mukana psykoosipotilaan alkutilanteessa voidaan hyödyntää kunkin työntekijän tiedot ja kokemukset. Yhden henkilön on vaikeaa hallita kaikkea tilanteisiin liittyviä mahdollisuuksia. Nämä tilanteet ovat usein dramaattisia ja ahdistusta aiheuttavia, jolloin yhden työntekijän on vaikea säilyttää loppuun saakka tilanteen vaatima objektiivisuus ja rauhallisuus. Tällä seikalla on myös vaikutusta siihen, miten potilas ja hänen omaisensa voivat itse rauhoittua tarkastelemaan tilannetta. (1, 4, 5, 10).

Keskeisimmäksi vaihtoehdoksi sairaalahoidolle on muodostunut psykoosityöryhmäkäytäntö. Alueittain näiden ryhmien kokoonpano, koulutustaso ja toimintaympäristö vaihtelevat. Tavallisimmin se on 2-4 henkilön työryhmä, johon kuuluvat psykiatri sekä erilaisina yhdistelminä psykologi, erikoissairaanhoitaja, sosiaalityöntekijä ja mielenterveyshoitaja. Ryhmä hyödyntää ammatillista vuorovaikutusta käyttäen perhe- ja verkostokeskeisiä tekniikoita. Tärkein tehtävä on akuuttitapausten selvittely ja ensiapu. Paikallista vaihtelua esiintyy siinä, hoitaako ryhmä vain psykooseja vai kaikkia akuuttitilanteita. Eroja on myös siinä, onko työ pää- vai sivutoimista ja onko sijoituspaikka sairaalaosasto, poliklinikka vai avohoito. (3,4,10).

Psykoosityöryhmän toimenpiteitä voidaan toteuttaa ilman varsinaista muodollista ryhmää. Mikä tahansa hoitotaho voi tehdä aloitteen ns. tapauskohtaisen hoitoryhmän kokoamisesta ja mukaan voidaan pyytää tilanteen mukaan terveyskeskuksen, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen, perheneuvolan, A-klinikan jne. työntekijöitä. ( 4, 10). Projektin tässä vaiheessa Itä-Savon sairaanhoitopiirin alueella tapauskohtaisen hoitoryhmän kokoaminen näyttää tarkoituksenmukaisemmalta menetelmältä. Uusien virkojen saaminen erityisryhmien perustamiseksi ei näytä mahdolliselta. Tapauskohtainen työskentelymalli lisää yhteistyömahdollisuuksia myös muilla julkisten palvelujen alueilla, mikä on tärkeää näin pienessä sairaanhoitopiirissä. Meillä on siihen myöskin jo valmiuksia, koska työntekijät tuntevat toisiaan ja se helpottaa yhteistyötä.

Psykiatrisen terveydenhuollon kehitys perhekeskeisemmäksi ja avohoitopainotteisemmaksi

1980-luvulla psykiatrisessa hoidossa on tapahtunut merkittäviä muutoksia. Uudistuksia vauhditti Mielenterveystyön komitean mietintö (1984), jossa painotettiin erityisesti alueellisen psykiatrisen hoitomallin toteuttamisen välttämättömyyttä. Mallin mukaan psykiatrinen sairaanhoito järjestetään väestövastuun periaatteen mukaisesti niin, että avo- ja sairaalahoidon välillä ollut raja madaltuu. Psykiatrisia sairaansijoja vähennettiin ja avohoitoa pyrittiin kehittämään uutta tarvetta vastaavaksi. Perhekeskeiset tutkimukset ja projektit ovat tukeneet tätä kehityssuuntaa. (8).

Turussa v.1976 alkaneen skitsofrenian perhekeskeisen hoidon kehittämis- ja tutkimusprojektin ja valtakunnallisen skitsofreniaprojektin tuloksena syntyi perhekeskeinen hoitomalli erityisesti uusien skitsofreniapotilaiden ja heidän perheidensä hoitoon (Alanen, Räkköläinen, Laakso, Rasismus ja Kaljonen 1986 ja Alanen, Lehtinen, Räkköläinen ja Aaltonen 1991). Mallista käytetään nimitystä tarpeenmukainen hoito, jonka keskeiset periaatteet ovat:

1. Terapeuttiset toiminnat suunnitellaan ja toteutetaan joustavasti sekä jokaisessa tapauksessa yksilöllisesti niin, että ne parhaiten kohtaisivat sekä potilaan että hänen lähimpään vuorovaikutusverkostoonsa kuuluvien ihmisten todetut ja muuttuvat tarpeet.

2. Tutkimusta ja hoitoa luonnehtii psykoterapeuttinen asenne.

3. Erilaisten terapeuttisten toimintojen tulee tukea toisiaan, ei vaikuttaa toisiaan vastaan.

4. Hoidon prosessiluonne on selvästi ymmärrettävä ja säilytettävä.

Valtakunnallisen skitsofreniaprojektin 1981-1987 tavoitteena oli vähentää skitsofreniaa sairastavien potilaiden pitkäaikaiseen sairaalahoitoon jäämistä. Projektin suositusten mukaisesti perustettiin psykoosityöryhmiä. Timo Tuori on tehnyt skitsofreniaprojektista 10-vuotisarvioinnin, jossa todettiin että psykoosityöryhmiä on perustettu paikalliset olosuhteet huomioiden moniin sairaanhoitopiireihin. Valtakunnalliseen skitsofreniaprojektiin sisältyi uusien skitsofreniapotilaiden hoidon kehittämisprojekti (USP-projekti), jossa sovellettiin Turusta ja muualta saatuja kokemuksia skitsofreniapotilaiden perhekeskeisestä hoidosta. (5, 6).

Akuutin psykoosin integroidun hoidon tutkimusprojekti (API-projekti) alkoi Kupittaan sairaalassa vuonna 1989. Valtakunnallinen API-projekti toteutettiin vuosina 1992-1995. Projektissa tutkittiin USP-projektin suositteleman hoitomallin sopivuutta erilaisiin hoitokulttuureihin. Erityisenä tavoitteena oli tutkia neuroleptilääkityksen tarvetta, kun hoito tapahtuu integroidun, psykoterapeuttisuutta ja perhekeskeisyyttä korostavan hoitomallin mukaisesti.

Alustavien tutkimustulosten mukaan neuroleptit eivät näytä olevan kaikkien skitsofreniatyyppistä psykoosia sairastavien ensikertalaisten potilaiden hoidossa niin välttämättömiä kuin perinteisesti on ajateltu. Tämä edellyttää kuitenkin sitä, että psykososiaalisilla hoitotoimenpiteillä on sekä laadullisesti että määrällisesti vahva painotus. Akuuttia psykoosia näyttää olevan mahdollista hoitaa avohoidossa ilman sairaalaan ottamista. (5, 6).

Projektien ja tutkimusten mukaan tarpeenmukaisen hoidon malli toteutuu käytännössä seuraavasti: 1.Varhainen perhekeskeinen interventio.

2. Ryhmätyö potilaan perheen ja sosiaalisen verkoston kanssa (terapiatapaamiset, hoitokokoukset).

3. Hoitoprosessin psykologisen jatkuvuuden takaaminen eri hoitomenetelmien kesken ja jatkuva meneillään oleva hoidon seuranta, kun puhutaan erityisesti julkisen sektorin mielenterveyspalveluista. Psykologisen jatkuvuuden takaaminen liittyy perhekeskeisyyteen ja sosiaaliseen verkostoon, johon potilas ja hänen oireensa liittyvät sekä työryhmäkeskeiseen lähestymistapaan, joka puolestaan omalta osaltaan takaa psykologisen ymmärryksen jatkuvuuden hoitoprosessissa. (3, 5, 6).

Hoitokokous terapeuttisena keskusteluna

Perhekeskeisen psykiatrisen hoidon perustapahtuma on hoitokokous, jossa potilas ja hänelle läheiset ihmiset ovat kokoontuneet keskustelemaan hoitavan työryhmän kanssa. Hoidon lähtökohtana on kuten edellä olemme todenneet mahdollisimman varhain toteutettu monitahoinen tutkimus ja hoitosuunnitelman teko, jolloin hoito voidaan aloittaa välittömästi. Hoitokokouksia voidaan järjestää avohoidossa, kotona tai sairaalassa tarpeen mukaisesti (5, 6, 9).

Haarakangas on tutkinut hoitokokouksessa tapahtuvaa keskustelua. Tutkimuksen kohteena oli millä tavalla työryhmän toimintaa voidaan kehittää edistämään hoitokokouskeskustelun terapeuttisuutta. Tutkimus liittyy kiinteästi Seikkulan (1991) ja Keräsen (1992) Keroputaan sairaalan perhe- ja verkostokeskeistä hoitomenetelmää koskeviin tutkimuksiin. Molemmissa tutkimuksissa kokous muodostaa sen kontekstin, jossa perheen ja työryhmän keskinäistä vuorovaikutusta tarkasteltiin jäsenten kanssa. (5, 6).

Hoitokokouksessa on herätettävä ja ylläpidettävä uusia terapeuttisia merkityksiä ja yhteistä ymmärrystä luovaa keskustelua, mikä aloittaa psykoosista paranemisen. Keskustelu tapahtuu ilman ennakko-olettamuksia.Psykoottisen potilaan hoidon järjestämiseen liittyy usein esim. aggressiivisia ja paranoidisia reaktioita. Mikäli niitä ei käsitellä hoitokokouksissa, ne voivat haitata hoidon onnnistumista ja aiheuttaa pitempiaikaisia vaikeuksia perheessä. Kun hoitokokouksissa käsitellään potilaan ongelmia perheen elämään liittyvinä tapahtumina, se vähentää hänen leimautumistaan sairaaksi ja helpottaa psykoottista regressiota. (1, 5).

Hoitokokouksissa on tärkeää löytää yhteinen kieli. Dialogisen suhteen saavuttamiseksi tarvitaan kytkeytymistä keskustelukumppaneihin heidän omalla kielialueella. Jokaisessa hoitokokouksessa on tilannekohtaisesti oma kielensä. On käytettävä niitä käsitteitä ja sanontoja, jotka ovat perheelle tuttuja ja ymmärrettäviä. Terapeutit huomioivat perheenjäsenten puheiden teemat ja merkityksenannot. Terapeuttien tehtävänä on aktiivisesti kysellä perheen asioita, kysymykset tehdään perheenjäsenten lausumien pohjalta. Aluksi perheen puheessa on hallitsevana teemana sairaus ja "potilas" on oireista kärsivä epäonnistuja. Työryhmän toiminnan on oltava vuorovaikutuksellista ja systeemistä, jotta tilannetta päästään tarkastelemaan perheen koko elämänympäristön näkökulmasta. Perheelle on annetttava ensin mahdollisuuus puhua hädästään, epävarmuudestaan, voimattomuudestaan ja suuttumuksestaan, jotta he ovat valmiita kuulemaan terapeuttista puhetta, jolle on ominaista psykologinen tai perheterapeuttinen kieli.(5,6 ).

Dialogi-sana tulee Kreikan sanasta "Dialegesthai", joka tarkoittaa puhumista (ja ajattelemista) yhdessä jostakin siten, että puhujien välille syntyy jotain yhteistä, vaikka näkemykset ovat erilaisia. Dialogi on kommunikatiivinen suhde, jonka tavoitteena on uuden ja yhteisen ymmärryksen luominen. Siinä ei pyritä lopullisen vastauksen löytämiseen, vaan erilaisten näkemysten yhdistämiseen. Hoitokokouksessa terapeutin on oltava dialogisessa suhteessa toisten osallistujien kommunikaatioon sekä itseensä. Joskus on vaikeata erottaa toisistaan omat mielikuvat ja muiden keskinäiseen dialogiin pohjautuvat päätelmät. Dialogisen keskustelusuhteen luomiseeen tarvitaan itsereflektiota ja työryhmän jäsenten välistä keskinäistä reflektoivaa keskustelua. Kun työntekijät reflektoivat keskenään perheenjäsenet ovat kuuntelijan asemassa ja käyvät omaa sisäistä reflektiotaan.(6).

Reflektoinnilla on vaikutuksia työryhmän toimintaan ja hoitokokouksen terapeuttisuuteen. Haarakankaan mukaan ne ovat: 1. Reflektoinnilla työryhmän jäsenten subjektiiviset merkitykset ja tunnekokemukset (heidän yksilölliset äänensä) oli mahdollista saada osaksi hoitokokouksen dialogista prosessia ja potilaiden sisäisen reflektoinnin aineksiksi. Näin voitiin edistää moniäänisyyttä keskustelussa. 2. Työryhmän jäsenten reflektointi loi asiakkaalle semanttisen ja vuorovaikutuksellisen viitekehyksen (terapeuttisen äänen), johon heidän on mahdollista suhteuttaa omia kokemuksiaan ja merkityksiään ja jolla saattoi olla terapeuttista vaikutusta esimerkiksi asiakkaiden kokemuksia normalisoivana äänenä. 3. Työryhmän työskentelyssä reflektointi on dialoginen väline, joka auttoi työryhmää synnyttämään ja ylläpitämään dialogia teemoissa, joista asiakkaiden oli vaikea puhua (esimerkiksi tunnesuhteet). Työryhmän oli reflektoinnillaan mahdollista suodattaa perheelle vaikeat ja psyykkisesti ahdistavat merkitykset helpommaksi käsitellä. 4. Työryhmän kannalta reflektointi toimii menetelmänä, jonka avulla työryhmän jäsenet saattoivat dialogisesti tarkastella eri ääniä ja merkityksenantoja, mikä loi edellytyksiä yhteisen ymmärryksen kehittymiselle työryhmässä. 5. Reflektointi osoittautui myös terapeuttien toimintaa helpottavaksi menetelmäksi mahdollistaessaan yhteisen epävarmuuden jakamisen työryhmässä. (5).

Alasen mukaan hoitokokouksen tehtävät ovat informatiivinen, diagnostinen ja hoidollinen tehtävä. Hoitokokouksessa saadaan tietoa ja voidaan tutkia asioita, jotka ovat johtaneet potilaan sairastumiseen ja hoitoontuloon. Siinä on mahdollisuus tutkia perheen psykodynamiikkaa ja siihen liittyvää vuorovaikutusta. Näin voidaan tehdä johtopäätöksiä eri hoitomuotojen tarpeesta, erityisesti siitä, onko painopiste säilytettävä perhekeskeisessä hoidossa tai yksilöterapiassa. Hoitokokouksessa potilaalla ja perheellä on mahdollisuus saada alusta lähtien tukea vaikeassa tilanteessa.(1).

Omassa projektissamme näyttää olevan hyödyllistä toteuttaa eri näkemyksiä hoitokokouksen tehtävistä. Ratkisevinta on se, mistä perhe näyttää hyötyvän. Jatkossa on hyödyllistä kehittää Itä-Savon sairaanhoitopiirin alueelle omia arviointimenetelmiä, joista saadaan tietoa hoitokokousten toimivuudesta eri ammattiryhmien , terapiamuotojen ja perheen näkökulmasta .

Avointa dialogia on kehitetty osana tarpeenmukaisen hoidon mallia. Se sisältää avoimuuden erilaisten hoitomenetelmien integroimiseen osaksi kokonaisuutta. Integraatio liittyy psykoterapeuttisten hoitojen, lääkehoidon ja eri psykoterapiamuotojen keskinäiseen suhteeseen. Esimerkiksi potilaan ollessa sairaalahoidossa on tärkeää hänen yksilöterapeuttinsa avohoidosta osallistua hoitokokouksiin. Yhteistyössä syntyy hoitoa ohjaava mielikuva, jolla on eheyttävä vaikutus, vaikka hoitotoimenpiteet ovat erilaisia.(4, 5, 6, 9).

Avoimen dialogin ja tarpeenmukaisen hoitomallin ajatukset näyttävät yksinkertaisilta mutta käytännössä ne ovat erittäin vaativia. Työskentelytavan omaksuminen edellyttää henkilökunnalta uudenlaista asennoitumista ja kouluttautumista. On luovuttava hierarkisesta henkilökuntarakenteesta. Henkilökunnan eri jäsenten tasa-arvoisuus ei tarkoita eri ammattiryhmien välistä kaoottisuutta ja ammatti-identiteetin puuttumista, vaan päinvastoin roolit ovat hyvin selvät. Tasa-arvoisuus on sitä, että jokaisen ajatuksia kuunnellaan ja vuoropuhelua käydään jatkuvasti kaikkien kanssa. (1, 5).

Perheterapeuttina hoitokokouksessa

Aaltosen perheterapian määritelmän mukaan perheterapeutti ammatillisesti ja tietoisesti tutkii, ymmärtää ja hoitaa perheen sisäisen vuorovaikutuksen kokonaisuudessa ja yksittäisillä perheenjäsenillä olevia häiriöitä ja niiden aiheuttamia kärsimyksiä. Tavoitteena on muuttaa niitä vuorovaikutuskuvioita, jotka edistävät yksilöiden psykopatologiaa ja estävät adaptiivisia rakentavia ratkaisuja. Hoitokokouksissa perheterapeutti etsii perheen vuorovaikutuksesta myönteiset voimavarat myös silloin kun psykoottisuus peittää ne.(5).

Dialogisen ja reflektiivisen hoitomallin taustana on sosiaaliseen konstruktionismiin perustuva näkemys todellisuudesta. Siitä näkökulmasta katsottuna ihmiset ovat kokevia subjekteja, jotka jatkuvasti luovat ja tulkitsevat todellisuutta. Yhtä objektiivisesti havaittavaa todellisuutta ei ole, eikä se voi toimia hoidon perustana. Perheterapeutti ei toimi itsenäisenä, perhesysteemin ulkopuolisena tarkkailijana ja havainnoitsijana. Hän on osa terapeuttista systeemiä ja luo sen muutosedellytyksiä pyrkimällä tasa-arvoiseen yhteistyöhön potilaan ja perheen kanssa. Todellisuuden muokkaaminen ja hahmottaminen tapahtuu hoitokokouksessa olevan työryhmän, potilaan ja perheen vuorovaikutuksessa. Perheterapeutin tehtävänä on havaita monien totuuksien olemassaolo ja etsiä sitä, mikä yhdistää eri ihmisten eri totuuksia. (1,2).

Perhe- ja verkostokeskeisen hoitoideologian mukaan psykoottisuudelle ei ole tarkasti osoitettavissa syytä. Sitä voidaan tarkastella yksilön biologisen, psykologisen ja sosiaalisen tilanteen keskinäisestä vuorovaikutuksesta. Hoidossa on tavoitteena avoin vuoropuhelu (dialogi). Psykoottisessa kriisissä potilas on peloissaan ja hänen omaisensa tuntevat hätää ja hämmennystä. Perheterapeutin tehtävänä on luoda keskusteluun luottamuksellinen ilmapiiri ja ympäristö, jossa potilas, hänen perheensä ja työryhmän jäsenet tuntevat olonsa turvalliseksi ja jossa vaikeitakin asioita ja niiden herättämiä tunteita voidaan käsitellä (4,5).

Hoitokokouksissa perheterapeutti tarkastelee psyykkisiä häiriöitä eri näkökulmista. Tavoitteena on horisontaalinen rajoja ylittävä asiantuntijuus. Tämä mahdollistaa hoitoa ohjaavan mielikuvan syntymistä (1).

Perhe- ja verkostokeskeiset hoitomallit ovat tehneet vaikeimpienkin psyykkisten ongelmien hoidon inhimillisemmäksi. Perheterapeutin tavoite on toimia avoimesti, jakaen ja reflektoiden tietoaan, ajatuksiaan ja näkemyksiään, jolloin hierarkista valta-asemaa ja kontrollia voidaan vähentää. Potilas ja hänen perheensä eivät ole vain hoidon kohde vaan aktiivisia osapuolia hoitotapahtumassa.(5).

Itä-Savon sairaanhoitopiirin alueella hoitokokouksia järjestetään satunnaisesti ja hoitomalliin ei ole vielä sitouduttu. Hoitokokoukset ovat usein arviointia avo/sairaalahoidon tarpeellisuudesta. Keskusteluissa käsitellään tavallisimmin lääkitystä, sairauden oireita ja hoitolinjauksia. Perheterapeutteina pidämme tärkeänä kehittää ja lisätä hoitokokousten dialogisuutta ja reflektiivisyyttä.

Ongelmaksi käytännössä on osoittautunut työryhmän jäsenten keskinäinen keskustelu. On ollut helpompaa puhua potilaalle ja hänen perheenjäsenilleen kuin hoitokokouksessa oleville työtovereille.Tähän on voitu vaikuttaa esim. kouluttamalla henkiökuntaa reflektiiviseen työskentelytapaan ja käyttämällä reflektiivistä työryhmää työnohjauksessa. Tärkeää on keskinäisen luottamuksen löytyminen, joka vaatii pitempiaikaista yhteistä työskentelyä ja yhteisten kokemusten jakamista.

Perheterapeuttinen viitekehys on lisännyt valmiutta järjestää koulutus- ja yhteistyötapaamisia, joissa on käsitelty akuutin psykoosipotilaan ja muiden vaikeiden mielenterveyspotilaiden hoitoa. Psykiatrisessa avohoidossa ja osastolla perheiden osallistuminen hoitoon on tullut tavallisemmaksi. Aiemmin perhe jätettiin hoitosysteemin ulkopuolelle mm. vaitiolovelvollisuuteen vedoten ja perheen osallistuminen koettiin jopa hoidon onnistumisen esteenä. Nykyisin perhe huomioidaan yhtenä tärkeänä hoidon voimavarana ja perhettä pidetään yhteistyötahona.

Kouluttajina ja yhteistyötapaamisten järjestäjinä olemme keskittyneet perheterapeuttisiin menetelmiin. Koulutuksessa olemme käsitelleet dialogisuutta, reflektiivistä työskentelytapaa, sirkulaarista haastattelua, ratkaisukeskeisiä menetelmiä, eksternalisaatiota, narratiivisuutta, tarpeenmukaisen hoidon periaatteita ja hoidon integraatiota hoitokokouksissa.

Hoitokokouksen järjestämistä pyydetään usein alueemme perheterapeuteilta, koska he ovat tottuneet tekemään yhteistyötä perheen ja lähiverkoston kanssa. Ongelmaksi on muodostunut usein näkemys siitä, että hoitokokoukset ovat ainoastaan perheterapeuttien aluetta. Keskusteluissa muun hoitohenkilökunnan kanssa on tullut esiin pelkoa perheterapeuttisen näkemyksen liiallisesta korostumisesta ja muiden terapiamuotojen arvostuksen vähenemisestä. Yhteistyösuhteen rakentamiseksi tarvitaan perheterapian kehityshistoriaan kuuluvaa jatkuvaa vuorovaikutusta ja vuoropuhelua muiden terapiamuotojen kanssa.(1).

Perheterapeuttina hoitokokouksissa toimiessamme olemme todenneet, että on mahdotonta työskennellä vain yhtä perheterapian lähestymistapaa käyttäen. Mielestämme perheterapeutin on joustavasti yhdisteltävä ja sovellettava erilaisia teoriasuuntauksia niin, että yhteistyö onnistuu ja asiakasperhe saa parhaan mahdollisen avun.

Lähteet:

1. Aaltonen, J. & Rinne, R. (1999) Perhe terapiassa. Suomen mielenterveysseuran koulutuskeskus, Jyväskylä.

2. Aaltonen, J. (1998) Perheterapia hoitomuotona sekä narratiivisuuden ja sosiaalisen konstruktionismin toteuttajana. Psykologia 6/98.

3. Alanen, Y. (1993) Skitsofrenia, syyt ja tarpeenmukainen hoito. Juva.

4. Akuutin psykoosin integroitu hoito (API-projekti) päätösseminaari. Luennot 22.11.- 23.11.99. Espoo.

5. Haarakangas, K. & Seikkula, J. (1999) Psykoosi - uuteen hoitokäytäntöön. Tampere: Kirjayhtymä Oy.

6. Haarakangas, K. (1997) Hoitokokouksen äänet. Jyväskylä: Jyväskylän Yliopisto.

7. Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän talousarvio ja taloussuunnitelma 2000 - 20002. Savonlinna.

8. Mielenterveystyön komiteamietintö (1984).

9. Seikkula, J. (1991) Perheen ja sairaalan rajasysteemi, potilaaan sosiaalisessa verkostossa. Jyväskylä: Jyväskylän Yliopisto.

10. Yleislääkärin käsikirja ja tietokanta 1/98. Kustannus Oy Duodecim.

http://personal.eunet.fi/pp/micael/